肾上腺脑白质营养不良
发布时间：2020-02-26 17:52:48
与上述的炎性脱髓鞘性脑白质病变不同，肾上腺脑白质营养不良（Adrenoleukodystrophy，ALD）是一种以X连锁隐性遗传为主要遗传方式的脂质代谢异常性疾病。
[病因和发病机制]
本病的致病基因ABCD1位于X染色体长臂远端Xq28区。由于ABCD1基因异常致其编码的过氧化物体膜蛋白异常，而致极长链脂肪酸（Very long
chain fatty acids，VLCFA）或其衍生物转运至过氧化物体受到影响，VLCFA在多种组织和细胞沉积，特别是脑和肾上腺皮质沉积导致组织破坏而致病。
[病理]
ALD的特征性病理改变为脑白质大片脱髓鞘改变伴血管周围炎，可有显著胶质增生。典型者起源于大脑半球后部，逐渐向前进展。对称性地累及枕叶、顶叶，部分患者可发展至颞叶、额叶。少数患者的颅内病变由前向后发展。肾上腺皮质萎缩或发育不全，脑和肾上腺大量VLCFA沉积。成人起病的肾上腺脊髓神经病（Adrenomyeloneuropathy
, AMN）的病理改变主要为脊髓长束的逆死性病变和轻度周围神经病变，继发脱髓鞘。
[临床表现]
（一）临床类型
肾上腺脑白质营养不良的表型包括：儿童起病快速进展的脑型（Childhood
cerebral adrenoleucodystrophy, CCER），青少年脑型，成人脑型，成人起病的肾上腺脊髓神经病（AMN），无神经系统表现的单纯肾上腺皮质功能低下（Addison
disease），杂合子型（轻症或无症状女性携带）。其中CCER和AMN占70-80%。
（二）临床表现
CCER最为多见，通常在儿童期发病（5-14岁）。由于是X性联遗传，一般患儿均为男孩，可有家族史。神经症状和肾上腺症状可同时出现，或相继出现，也可单独存在。早期症状隐匿，常常仅表现为轻度的人格异常以及性情改变，之后出现多动、攻击性行为、智力低下、学习困难、记忆障碍、退缩等，运动障碍有步态不稳、痉挛性瘫痪、意向性震颤等。末梢神经受累不明显。此外，可见全身性或部分性癫痫发作，视力、听力下降等。发展到晚期可有偏瘫或四肢瘫，皮质盲，耳聋和假性延髓麻痹等。肾上腺皮质功能不全时，表现为轻重不等的皮肤和粘膜色素沉着、皮肤发黑，以及失盐征。
AMN的起病年龄较晚，20-40岁发病多见，主要表现为进展性脊髓病，有痉挛性截瘫、括约肌和性功能障碍，伴周围神经损害而出现下肢感觉异常。肾上腺皮质功能不全可较早出现且症状较重。晚期部分患者可发生脑损害，出现小脑性共济失调，精神行为异常，智力倒退等。
成人脑型可以隐匿起病也可以较快起病，大约20%的AMN患者经历5-10年后也可转变为脑型，首先表现为神经心理的异常，继而出现痴呆、共济失调、癫痫、直到死亡。杂合子型，如女性携带者一般无症状，但可能在30岁以后出现痉挛性轻瘫。
（三）辅助检查
血清或皮肤培养成纤维细胞中极长链脂肪酸含量升高，C26及C26/C20比例升高是本病最有价值的辅助检查结果。有条件的单位可以做ABCD1基因突变分析，这是诊断ALD最准确的方法之一。
肾上腺脑白质营养不良的影像学检查具有特征性，CT或MRI表现为两侧脑室三角区周围白质内大片对称性低密度区或信号异常区，胼胝体压部病灶呈横带状，横跨中线将两侧病灶连接起来，病灶可向两额部伸展，可有病灶边缘的强化。偶可见不对称病灶。影像学的特征性改变在AMN中出现较少，约50%头颅MRI可以正常。
其他实验室检查可发现有电解质异常及皮质激素水平降低：低钠、低氯、高钾、低血浆皮质醇。脑脊液蛋白质正常或轻度增高。
